????2024年12月2日13時許,銀川經濟技術開發區轄區寧夏銀起智能裝備有限公司發生一起機械傷害事故,造成1人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)《寧夏回族自治區安全生產條例》《銀川市人民政府關于授權組織事故調查的通知》及有關法律、法規的規定,銀川經濟技術開發區管理委員會成立了寧夏銀起智能裝備有限公司“12·2”一般機械傷害事故調查組,全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證和綜合分析,查明了事故發生的經過、原因,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理意見,針對事故暴露出的問題提出了防范措施。

經調查認定,銀川經濟技術開發區寧夏銀起智能裝備有限公司“12·2”一般機械傷害事故是一起因建設單位以及施工單位未及時告知混凝土供應單位施工現場存在暗溝安全隱患,造成混凝土泵車操作工和司機將泵車右前支腿支撐在暗溝上部的水泥地面,泵車啟動后暗溝水泥地面塌陷,泵車側傾,導致泵車大臂最前端臂架液壓桿斷裂造成的一般機械傷害事故。

一、事故基本情況

(一)事故所涉相關單位情況

1.建設單位:寧夏銀起智能裝備有限公司(以下簡稱“銀起智能公司”),曾用名:寧夏國重機械制造有限公司(2020年8月至 2024年9月),成立于2020年8月26日,法定代表人宋某昌,登記機關為賀蘭縣審批服務管理局,經營期限:2020年8月26日至無固定期限,統一社會信用代碼:91640100MA76K2B69H,公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股),住所:寧夏賀蘭縣創業東路5號D座科技創新中心507室。經營范圍:許可項目:特種設備制造;特種設備安裝改造修理(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)一般項目:特種設備銷售;通用設備制造(不含特種設備制造);金屬結構制造;金屬材料銷售;有色金屬壓延加工;機械電氣設備制造;冶金專用設備銷售;冶金專用設備制造;金屬材料制造(除許可業務外,可自主依法經營法律法規非禁止或限制的項目)。

2.施工單位:河南恒遠建設有限公司(以下簡稱“河南恒遠公司”)成立于2021年4月7日,法定代表人王某林,登記機關為長垣市市場監督管理局,經營期限:2021年4月7日至無固定期限,統一社會信用代碼:91411729MA9GLMG20P,公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股),住所:河南省新鄉市長垣市孟崗鎮長石路東段6號。經營范圍:各類工程建設活動;房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包;消防設施工程施工;建筑勞務分包;電力設施承裝、承修、承試;建設工程監理;建設工程設計;建筑智能化系統設計;文物保護工程施工。具有建筑業企業資質證書,具備建筑工程施工總承包叁級資質,取得了安全生產許可證。

3.監理單位:寧夏正誠工程管理有限公司(以下簡稱“寧夏正誠公司”),曾用名:寧夏華瑞祥工程咨詢有限公司(2020年10月至2023年6月),成立于2020年10月19日,法定代表人余某,登記機關為吳忠市市場監督管理局利通分局,經營期限:2020年10月19日至無固定期限,統一社會信用代碼:91640300MA76KJNA4J,公司類型:有限責任公司(自然人獨資),住所:吳忠市利通區東塔寺鄉東方花園二區10號樓18號營業房。經營范圍:工程管理服務;建設工程監理;公路工程監理;信息技術咨詢服務;信息咨詢服務(不含許可類信息咨詢服務);安全咨詢服務;企業管理咨詢;工程造價咨詢業務;水利工程建設監理;對外承包工程;咨詢策劃服務;建設工程勘察;招投標代理服務;金屬材料銷售;建筑材料銷售;木材銷售;農副產品銷售;辦公設備銷售;辦公設備租賃服務;各類工程建設活動;勞務服務(不含勞務派遣);建筑工程機械與設備租賃(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

4.混凝土供應單位:寧夏普邁特商品混凝土有限公司(以下簡稱“普邁特公司”),成立于2007年2月9日,法定代表人孟某如,登記機關為銀川市審批服務管理局,經營期限:2007年2月9日至無固定期限,統一社會信用代碼:91641100788242338Y,公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股),住所:寧夏回族自治區銀川市金鳳工業園區。經營范圍:商品混凝土、建筑材料、預制構件、防腐環保材料;道路普通貨物運輸。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。

(二)事故所涉項目情況

事故涉及的項目名稱為寧夏銀起智能裝備有限公司年產500臺智能搬運設備項目(以下簡稱“銀起智能搬運設備項目”),2024年8月28日,銀起智能公司與河南恒遠公司簽訂《建設工程施工合同》,銀起智能公司委托河南恒遠公司在銀川市西夏區工業園區建設銀起智能搬運設備項目。主要施工內容包括建設辦公樓、生產車間、蓄水池、安裝鋼結構部分等,簽約合同價為200萬元,計劃開工日期為2024年10月21日,計劃竣工日期為2025年6月10日。2024年10月15日,銀起智能公司與河南恒遠公司簽訂《安全管理協議書》,約定河南恒遠公司應辨識本單位施工區域危險因素和環境因素,并向本單位施工人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。2024年10月底,銀起智能公司與寧夏正誠公司就銀起智能搬運設備項目建設工程監理事宜簽訂《建設工程監理合同》,約定工程概算投資額為1200萬元,監理工程規模總建筑面積為8984.3平方米,包含辦公樓、生產車間、門房、雨水收集池等工程量清單內的所有內容,監理合同未約定監理入場時間。2024年11月21日,銀起智能公司與普邁特公司就銀起智能搬運設備項目商砼供應事宜簽訂《商砼供應合同》,供應混凝土部位包括墊層,承臺基礎,梁板柱,地面。

(三)事故發生經過

2024年12月2日早上,普邁特公司指派混凝土泵車司機張某軍與混凝土泵車操作工喬某峰駕駛混凝土泵車前往銀起智能搬運設備項目進行作業,到達施工現場后,施工單位河南恒遠公司雇傭的臨時工雷某元開始指揮兩人進行施工。12時左右,混凝土泵車將施工現場東北方向的混凝土澆筑完畢,準備澆筑南邊的混凝土時,由于施工現場場地小,泵車的右后支腿無法展開,泵車司機張某軍與混凝土泵車操作工喬某峰遂將泵車車尾向北移動兩米,并將泵車的右后支腿、左前支腿、右前支腿(支撐在暗溝上部的水泥板)全部展開,左后支腿展開了一半,等待施工人員返回后進行施工。13時左右,施工單位河南恒遠公司雇傭的操作工李某貴回到施工現場,操作混凝土泵車大臂前端的軟管開始澆筑混凝土,澆筑約一分鐘后,混凝土泵車右前支腿處水泥板塌陷,混凝土泵車隨即發生側傾,導致混凝土泵車大臂最前端臂架液壓桿斷裂,砸到了李某貴后脖頸椎處。

事故現場照片1-1

事故現場照片1-2

事故現場照片1-3

(四)人員傷亡及直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

事故造成李某貴(男)一人死亡。

2.直接經濟損失

依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986),核定事故造成直接經濟損失為人民幣126.8萬元。

二、事故應急處置及評估情況

(一)事故信息接報及響應情況

河南恒遠公司雇傭的臨時工雷某元看到發生事故后,13時30分左右向介紹其干活的楊某電話告知了事故情況,楊某接到電話后立刻向銀起智能公司項目負責人朱某山匯報,朱某山知曉后又向銀起智能公司總經理朱某闖匯報了情況。

(二)事故現場應急處置及評估情況

河南恒遠公司雇傭的臨時工雷某元看到發生事故后,13時19分撥打了120急救電話,120救護車到達施工區域的門口后混凝土泵車司機張某軍將救護車領進施工現場,13時27分,120救護人員到達事故現場,觀測傷者傷情,確認傷者沒有生命跡象后撥打了110電話,救援工作結束。銀川經濟技術開發區管理委員會接到事故信息后,組織相關人員趕赴現場處置,積極穩妥地開展了善后處置工作。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

經調查,綜合分析認定本次事故的直接原因是:

1.項目施工現場水泥地面下有暗溝,但沒有明顯標識和防護措施,為事故的發生埋下了安全隱患。

2.普邁特公司混凝土泵車司機和泵車操作工在不知曉暗溝的情況下將混凝土泵車右前支腿支撐在暗溝上部承載力不足的水泥地面上,致使混凝土泵車右前支腿掉入暗溝內,導致混凝土泵車發生側傾,泵車大臂最前端臂架液壓桿斷裂砸到了泵車大臂軟管操作工李某貴后脖頸椎處,造成李某貴死亡。

(二)間接原因分析

1.寧夏銀起智能裝備有限公司對施工單位河南恒遠公司和混凝土供應單位普邁特公司的安全生產工作統一協調、管理不到位。未就施工現場存在暗溝的情況及時完整地向施工單位以及混凝土供應單位進行告知,未建立完整的安全生產制度和相應的事故應急預案。

2.河南恒遠建設有限公司未對普邁特公司混凝土泵車司機和操作工進行安全技術交底,未向混凝土泵車司機和操作工告知施工現場存在暗溝的情況,未在施工現場設立明顯的警示標志和隔離欄桿。在施工組織設計/(專項)施工方案中未針對施工現場存在的暗溝作出處置方案。

四、有關責任單位存在的問題

(一)寧夏銀起智能裝備有限公司。本項目概算投資額為1200萬元,總建筑面積8984.3平方米,銀起智能公司在僅辦理基坑施工許可證的情況下,組織施工單位河南恒遠公司進行基礎結構施工。

(二)河南恒遠建設有限公司。在銀起智能公司僅辦理基坑施工許可證的情況下,進行基礎結構施工,未與普邁特公司簽訂安全生產管理協議。

(三)寧夏正誠工程管理有限公司。在施工方案未針對施工現場存在的暗溝作出處置方案的情況下,在施工方案報審表上蓋章,未盡到監理單位的監理責任。

(四)寧夏普邁特商品混凝土有限公司。混凝土泵車的直接使用和管理單位,未與河南恒遠公司簽訂安全生產管理協議,未指定專職安全生產管理人員對施工現場進行安全檢查與協調。

五、對有關責任人員與單位的處理建議

(一)建議給予行政處罰的人員

1.宋某昌,銀起智能公司法定代表人,負責公司全面工作,未能及時消除生產安全事故隱患,對此事故負領導責任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第五項規定,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第一項的規定,由銀川市應急管理局實施行政處罰。

2.朱某山,銀起智能公司項目負責人,負責本項目的全面管理工作,未能及時排查生產安全事故隱患,對事故的發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項的規定,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,由銀川市應急管理局實施行政處罰。在銀起智能公司僅辦理基坑施工許可證的情況下,組織施工單位河南恒遠公司進行基礎結構施工,其行為違反《建筑工程施工許可管理辦法》第三條第一款,建議依據《建筑工程施工許可管理辦法》第十五條的規定,由銀川市西夏區住房城鄉建設和交通局實施行政處罰。

3.高某,銀起智能公司該項目的安全員,在項目施工過程中,未能及時排查施工現場存在暗溝的生產安全事故隱患,對事故的發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項的規定,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,由銀川市應急管理局實施行政處罰。

4.王某林,河南恒遠公司的主要負責人,負責公司全面工作,對項目的安全生產工作監督不力,未及時消除生產安全事故隱患,對此事故負領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第五項規定。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第一項的規定,由銀川市應急管理局實施行政處罰。

5.孫某明,河南恒遠公司項目經理,負責項目的全面工作,未能及時排查生產安全事故隱患,對事故的發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條的規定,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,由銀川市應急管理局實施行政處罰。在銀起智能公司僅辦理基坑施工許可證的情況下,進行基礎結構施工,其行為違反《建筑工程施工許可管理辦法》第三條第一款,建議依據《建筑工程施工許可管理辦法》第十五條的規定,由銀川市西夏區住房城鄉建設和交通局實施行政處罰。對河南恒遠公司未與普邁特公司簽訂安全生產管理協議負有責任,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十八條。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定,由銀川市應急管理局實施行政處罰。

6.王某成,河南恒遠公司項目技術負責人,在普邁特公司混凝土泵車操作工和混凝土泵車司機進場后未對兩人進行安全技術交底,未告知施工現場存在暗溝的情況,對事故的發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第二項,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,由銀川市應急管理局實施行政處罰。

7.馬某坤,作為河南恒遠公司項目安全員,對施工現場的安全檢查不到位,安全事故隱患排查不到位,對事故的發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五項的規定,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,由銀川市應急管理局實施行政處罰。

8.陳某棟,普邁特公司的項目負責人及總經理,對普邁特公司未與河南恒遠公司簽訂安全生產管理協議負有責任、未指定專職安全生產管理人員對現場進行安全檢查與協調,其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十八條。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定,由銀川市應急管理局實施行政處罰。

(二)建議給予行政處罰的單位

1.寧夏銀起智能裝備有限公司。寧夏銀起智能裝備有限公司對施工單位河南恒遠公司的安全生產工作統一協調、管理不到位,未就施工現場存在暗溝的情況及時完整地向施工單位以及混凝土供應單位進行告知,對事故的發生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款、《銀川市房屋建筑與市政工程建設單位安全首要責任規定(試行)》第九條的規定,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項、由銀川市應急管理局實施行政處罰。寧夏銀起智能裝備有限公司在僅辦理基坑施工許可證的情況下,組織施工單位河南恒遠公司進行基礎結構施工,違反《建筑工程施工許可管理辦法》第三條第一款、建議依據《建筑工程施工許可管理辦法》第十二條的規定,由銀川市西夏區住房城鄉建設和交通局實施行政處罰。

2.河南恒遠建設有限公司。對項目施工人員的安全教育培訓和安全技術交底不到位,未與普邁特公司簽訂安全生產管理協議,對事故的發生負有責任。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十八條的規定,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項、第一百零四條的規定,由銀川市應急管理局實施行政處罰。在銀起智能公司僅辦理基坑施工許可證的情況下,進行基礎結構施工,違反《建筑工程施工許可管理辦法》第三條第一款、建議依據《建筑工程施工許可管理辦法》第十二條的規定,由銀川市西夏區住房城鄉建設和交通局實施行政處罰。

3.寧夏普邁特商品混凝土有限公司。作為混凝土泵車的直接使用和管理單位,未與河南恒遠公司簽訂安全生產管理協議,未在施工現場指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十八條的規定,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定,由銀川市應急管理局實施行政處罰。

4.寧夏正誠工程管理有限公司。在施工方案未針對施工現場存在的暗溝作出處置方案的情況下,在施工組織設計/(專項)施工方案報審表上蓋章,未盡到監理的提醒職責,建議由銀川市住房和城鄉建設局按相關規定予以信用懲戒。

六、事故的主要教訓

(一)建設單位安全意識和風險意識不強,開展施工現場的風險辨識不到位,落實隱患排查治理不到位,對施工單位和混凝土供應單位安全管理監督不嚴格,忽視施工現場安全防范工作。

(二)施工單位安全生產紅線意識不強,安全生產意識淡薄,發現施工現場存在暗溝后,仍未在施工組織設計/(專項)施工方案中對施工現場存在的暗溝作出處置方案,未排除安全事故隱患,落實安全生產責任制不到位。

(三)混凝土供應單位安全發展理念不牢,未與河南恒遠公司簽訂安全生產管理協議,未在施工現場指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。

(四)監理單位監督管理不到位,審查施工組織設計/(專項)施工方案不嚴,履行監理職責不到位。

七、事故整改和防范措施建議

(一)寧夏銀起智能裝備有限公司。對發生的生產安全事故進行剖析,舉一反三,認真汲取事故教訓,認真開展本項目的安全生產大檢查,建立落實安全生產隱患排查治理制度,認真查找和解決安全管理工作中的漏洞,確保安全作業;將施工單位河南恒遠公司和混凝土供應單位普邁特公司納入本單位的安全管理體系,實行統一管理,督促施工單位河南恒遠公司以及混凝土供應單位普邁特公司嚴格落實項目安全管理制度;及時辦理相應的建筑施工許可證,并建立完整的安全生產制度和相應的事故應急預案,切實做好施工現場的風險辨識工作,履行建設單位安全首要責任。

(二)河南恒遠建設有限公司。嚴格按照規范編制各項施工方案,要求并監督現場施工人員嚴格按照施工方案進行施工,特別要加強施工現場的風險辨識并在施工組織設計/(專項)施工方案中對施工現場存在的暗溝作出處置方案;對現場施工人員應當加強安全教育培訓和安全技術交底,不斷提升施工人員的安全意識和安全技能;與普邁特公司簽訂安全生產管理協議,明確各自的安全生產管理職責,采取技術和管理措施切實消除安全隱患;在施工現場設立明顯的警示標志和隔離欄桿,防止類似事故再次發生;在建設單位僅辦理基坑施工許可證的情況下,不得進行基礎結構施工。

(三)寧夏普邁特商品混凝土有限公司。要層層落實公司全員安全生產責任制,與河南恒遠公司簽訂安全生產管理協議,明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施,并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調;要加強對本單位人員的安全教育培訓,不斷提升本單位人員的安全意識,教育培訓本單位泵車操作人員,在作業前主動從施工現場管理部門獲取暗溝、檢修孔等地下空間的信息,以便在確定泵車支腿位置時予以避開。

(四)寧夏正誠工程管理有限公司。嚴格審查施工組織設計/(專項)施工方案,加大安全監管力度,積極履行監理職責,預防事故的發生。